ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ ОМС ПРИ ОЦЕНКЕ ЗАЯВОК НА ПРАВО ЗАКЛЮЧИТЬ ГОСКОНТРАКТ
Установлены критерии для определения эффективности работы страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования при оценке и сопоставлении заявок на участие в конкурсе на право заключить государственный или муниципальный контракт.
Об этом Письмо Минэкономразвития РФ от 22.08.2008 N Д04-1865.
В соответствии с положениями ч. 4 ст. 28 Федерального закона N 94-ФЗ при оценке и сопоставлении заявок на участие в конкурсе должны анализироваться и оцениваться показатели, характеризующие:
1) квалификацию участника конкурса;
2) предложение участника конкурса по реализации страховой услуги на территории заказчика;
3) оценку исполнения контракта по предоставлению услуги страхования.
При этом каждой группе показателей может быть присвоен весовой коэффициент. Например, группа 1 - весовой коэффициент 0,4; группа 2 - 0,3; группа 3 - 0,3.
По мнению Минэкономразвития России, группа показателей (1), отражающая квалификацию участника, должна учитывать:
опыт работы участника в системе ОМС;
квалификацию персонала;
возможность применения технологий, обеспечивающих предоставление информационных услуг застрахованным гражданам.
В качестве показателей, характеризующих квалификацию участника конкурса, целесообразно использовать следующие критерии:
опыт работы участника в системе ОМС, в том числе продолжительность работы страховой компании в системе ОМС; количество субъектов Российской Федерации, где страховая компания обеспечивает ОМС неработающего населения; количество граждан, которые застрахованы страховой компанией по ОМС;
квалификация персонала, в том числе доля штатных экспертов, прошедших специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи ОМС, среди штатных экспертов страховой компании; доля удовлетворенных судебных исков по защите прав застрахованных (в том числе регрессных исков); доля социологических исследований;
возможность применения технологий, обеспечивающих предоставление информационных услуг застрахованным гражданам, в том числе наличие у страховой компании сайта в сети Интернет с возможностью предоставления информационных услуг застрахованным гражданам в режиме двухстороннего обмена; количество территорий страхования, где застрахованные граждане могут воспользоваться услугами консультационно-диспетчерской службы.
При этом критерии должны иметь количественное значение или предполагать экспертную оценку.
Группа показателей (2) характеризует страховую услугу на территории конкурса и позволяет сформулировать предложения конкурсанта для обеспечения качества этой услуги.
Свойства услуги страхования по ОМС можно выразить через набор критериев:
1. Доступность пунктов выдачи полисов на территории конкурса (лота), в том числе в центрах муниципальных округов удаленность не более _ км; в городских и сельских поселениях с численностью от 10 тыс. человек - не более _ км; автоматизированные рабочие места из расчета _ чел. на 50 тыс. застрахованных граждан; курьерская доставка и т.д.
(Необходимо отметить, что указанные критериальные оценки зависят от территории страхования.).
2. Формы работы по информированию застрахованных граждан, в том числе:
использование средств массовой информации (количество публикаций в год);
наглядная агитация в лечебно-профилактических учреждениях, местах выдачи полисов (количество стендов, плакатов);
раздаточные информационные материалы (совокупный тираж на 100 тыс. застрахованных граждан);
возможности диалога с застрахованными гражданами на сайте (да/нет).
3. Количество специалистов, участвующих в организации работы по защите прав застрахованных на территории страхования в расчете на 1000 застрахованных граждан.
4. Объемы экспертиз качества медицинской помощи, которые страховая компания гарантирует проводить на территории страхования, в том числе:
по стационарной помощи _ %;
по амбулаторной помощи _ %;
по стационарозамещающей помощи _ %.
5. Объемы экспертиз качества медицинской помощи, которые страховая компания обеспечила в отчетном периоде (по данным формы ПГ/ q, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.06.2006 N 64), в том числе:
с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
7. Доля застрахованных граждан, которая будет привлечена к участию в социологических исследованиях, направленных на изучение удовлетворенности застрахованных.
8. Прогнозный расчет объемов медицинской помощи по профилям амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи для жителей территорий страхования на основе территориальной программы государственных гарантий в части ОМС.
Показатель группы (3) оценивает степень добросовестности страховой компании в отношении исполнения условий контракта.
Для оценки добросовестности предлагается использовать показатель наличия штрафов, который содержится в финансовой отчетности.
Оценка может быть следующей:
- нарушений нет - 10 баллов;
- нарушения есть - 10 баллов (минус);
- информация отсутствует - 0 баллов (ноль).
Показатели группы (3) включаются в контракт в качестве условий выполнения контракта.
В качестве системы оценки целесообразно использовать следующую модель.
Оценка показателей, характеризующая квалификацию участника конкурса (данные, представленные участником конкурса, сводятся в таблицу).
+------------+---------------------------------------------+------+-------+/pr e
¦ ¦ Показатели группы 1. Вес - 0,4 ¦ ¦ ¦
+------------+-----+----+-----+-----+----+-----+------+----+------+-------+/pr e
Используется рейтинговый метод оценки.
Участники ранжируются по каждому из показателей в направлении его ухудшения, определяется ранг, затем производится суммирование рангов. Итоговый показатель (Р1) для каждого конкурсанта по данной группе рассчитывается с учетом весового коэффициента.
Оценка показателей, характеризующих качество предлагаемой услуги.
Используется рейтинговый метод оценки. Система оценки модифицируется в зависимости от критерия:
1. По критерию 1 выставляется 1 балл за каждый пункт предложения, итоговый балл - рейтинг суммы баллов.
2. По критериям 2, 4, 5 и 6 производится ранжирование по каждому пункту предложения, итоговый балл - сумма рейтинговых мест.
3. По критериям 3 и 7 производится ранжирование по представленным данным.
4. Критерий 8 подразумевает экспертную оценку степени соответствия - высокую или низкую, которая должна быть переведена в баллы.
Итоговая оценка но группе показателей 2 (Р2) - сумма баллов по всем критериям с учетом весового коэффициента.
Оценка но показателю группы 3 (Р3) - весовой коэффициент, умноженный на балл, выставленный экспертами.
Итоговая оценка: Р = Р1 + Р2 + Р3.
Таким образом, система показателей включает:
объективные показатели результативности работы компании в области ОМС (группа 1);
условия и качество страховой услуги, которые конкурсант предлагает на данной территории (группа 2);
оценку исполнения заявленных обещаний (группа 3).
Предлагаемые критерии носят рекомендательный характер.
