+------------------------------------------------------------------------------------------------------------N
|  |           |  |              +-----------------------------------N                                   |   |
|--+ штрих-код +--+          ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                                   |   |
|    5201 1016                   +-----------------------------------+                                   |   |
|                                +--------------------------N       +--------N                           |   |
|                           КПП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  Стр. |  |  |  |                           |   |
|                                +--------------------------+       +--------+                           |   |
|                                                                                  Форма по КНД 1152011  |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                        Налоговая декларация                                            |   |
|                                   по налогу на игорный бизнес                                          |   |
|                                                                                                        |   |
| Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)                     |   |
| Налоговый период - месяц, указывается - 1                                                              |   |
|                                                                                                        |   |
|       Вид +--N +--N          Налоговый +--N                  +-----N                      +-----------N|   |
| документа |  |/|  |             период |  |         N месяца |  |  |         Отчетный год |  |  |  |  ||   |
|           +--+ +--+                    +--+                  +-----+                      +-----------+|   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                           +-----------N|   |
| Представляется в ____________________________________________________________________ Код |  |  |  |  ||   |
|                                  (наименование налогового органа)                         +-----------+|   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
| _____________________________________________________________________________________________________  |   |
|      (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)          |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|Номер контактного телефона налогоплательщика ____________________________________________               |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                   +--------N                                              +--------N                   |   |
|Данная декларация  |  |  |  | страницах       с приложением подтверждающих |  |  |  | листах            |   |
|составлена на      |  |  |  |                 документов или их копий на   |  |  |  |                   |   |
|                   +--------+                                              +--------+                   |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------ |   |
|Достоверность и полноту сведений,             |Заполняется работником налогового органа                 |   |
|указанных в настоящей декларации, подтверждаю:|                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|Для организации                               |                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|Руководитель _________________________________|Сведения о представлении налоговой декларации            |   |
|           (фамилия, имя, отчество (полностью)|Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)|   |
|                                              |      +--N           +--N                         +--N   |   |
|                                              |лично |  |  по почте |  | по телекоммуникационным |  |   |   |
|                         +---N+---N+-------N  |      +--+           +--+           каналам связи +--+   |   |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |                                                         |   |
|           МП            +---++---++-------+  |        +--------N                                       |   |
|                                              |на      |  |  |  |     страницах                         |   |
|                                              |        +--------+                                       |   |
|                                              |                                                         |   |
|Для индивидуального предпринимателя           |                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|                         +---N+---N+-------N  |                              +-----N                    |   |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |с приложением подтверждающих  | | | | листах             |   |
|                         +---++---++-------+  |документов или их копий на    +-----+                    |   |
|                                              |                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|Представитель налогоплательщика_______________|                                                         |   |
|                        фамилия, имя, отчество|                                                         |   |
|                                (полностью)   |                                                         |   |
|                         +---N+---N+-------N  |                     +---N +---N +-------N               |   |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |Дата представления   | | | | | | | | | | |               |   |
|          МП             +---++---++-------+  |декларации           +---+ +---+ +-------+               |   |
|                                              |                       +--------------------------------N|   |
|                                              |Зарегистрирована за N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||   |
|       _______________________________________|                       +--------------------------------+|   |
|       наименование документа, подтверждающего|                                                         |   |
|       _______________________________________|                                                         |   |
|             полномочия представителя         | ________________________        __________________      |   |
|--N                                           |     Фамилия, И. О.                   Подпись            |+--|
|  |                                           |                                                         ||  |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------N
|  |           |  |              +-----------------------------------N                                   |   |
|--+ штрих-код +--+          ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                                   |   |
|    5201 1030                   +-----------------------------------+                                   |   |
|                                +--------------------------N       +--------N                           |   |
|                           КПП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  Стр. |  |  |  |                           |   |
|                                +--------------------------+       +--------+                           |   |
|                                                                                  Форма по КНД 1152011  |   |
|                                                                                          Раздел 00001  |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                        Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет,                             |   |
|                                     по данным налогоплательщика                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|              Показатели                 Код                      Значения показателей                  |   |
|                                       строки                                                           |   |
|                                                +---------------------------------------N               |   |
|  Код бюджетной классификации            010    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |               |   |
|                                                +---------------------------------------+               |   |
|                                                +---------------------N                                 |   |
|  Код по ОКАТО                           020    | | | | | | | | | | | |                                 |   |
|                                                +---------------------+                                 |   |
|  Сумма налога, подлежащая                      +-----------------------------N                         |   |
|  уплате в бюджет (руб.)                 030    | | | | | | | | | | | | | | | |                         |   |
|                                                +-----------------------------+                         |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:                            |   |
|                                                                                                        |   |
|Руководитель организации                                                                                |   |
|                                                          +-----N  +-----N  +-----------N               |   |
|Подпись        ___________________________       Дата     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |               |   |
|                                                          +-----+  +-----+  +-----------+               |   |
|Индивидуальный предприниматель                                                                          |   |
|                                                          +-----N  +-----N  +-----------N               |   |
|Подпись        ___________________________       Дата     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |               |   |
|                                                          +-----+  +-----+  +-----------+               |   |
|Представитель                                                                                           |   |
|налогоплательщика                                                                                       |   |
|                                                          +-----N  +-----N  +-----------N               |   |
|Подпись        ___________________________       Дата     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |               |   |
|                                                          +-----+  +-----+  +-----------+               |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|--N                                                                                                     |+--|
|  |                                                                                                     ||  |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+