Утверждена
                                          постановлением Правительства РФ
                                                от 17 января 2007 г. N 21

                                                                    Ф О Р М А
                  уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

                                                                              |
                                                                                        Отрывная часть бланка уведомления
                            Руководителю_____________________________________ |      о подтверждении проживания иностранного
                                        (наименование территориального органа   гражданина или лица без гражданства в Российской
                                             ________________________________ |                     Федерации
                                                         ФМС России)
                                                                              |
                                 УВЕДОМЛЕНИЕ                                   __________________________________________________
         о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица          |   (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
                   без гражданства в Российской Федерации                                         иностранного
                                                                              |__________________________________________________
 Я,__________________________________________________________________________         гражданина или лица без гражданства)
    (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного гражданина или |_________________________________________________,
                              лица без гражданства)                            имеющий документ, удостоверяющий личность,
  __________________________________________________________________________, |__________________________________________________
 уведомляю __________________________________________________________________   (наименование документа, удостоверяющего личность
              (наименование территориального органа ФМС России)               |                   иностранного
 о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю  о  себе   __________________________________________________
 следующие сведения:                                                          |гражданина или лица без гражданства и признаваемого
                                                                                                   Российской
 1) место проживания _______________________________________________________  |__________________________________________________
            (почтовый индекс, адрес места проживания иностранного гражданина   Федерацией в этом качестве, серия, номер документа,
 __________________________________________________________________________;  |                когда и кем выдан)
              или лица без гражданства в Российской Федерации)                 и (или) вид на жительство, разрешение на временное
 2) место  (места)  работы  и   продолжительность   осуществления   трудовой  |проживание (ненужное зачеркнуть)
 деятельности в течение очередного  года  со  дня  получения   разрешения на   __________________________________________________
 временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)            |      (серия и номер документа, когда и каким
                                                                                                 территориальным
+---------------------------------------------------------------------------N |_________________________________________________,
|     Дата (месяц и год)      |Место работы, должность| Адрес места работы  |               органом ФМС России выдан)
|-----------------------------|                       |                     | |подал в __________________________________________
|   прием   |   увольнение    |                       |                     |          (указывается наименование территориального
|-----------+-----------------+-----------------------+---------------------| |__________________________________________________
|           |                 |                       |                     | |                органа ФМС России)
|-----------+-----------------+-----------------------+---------------------|  уведомление  о  подтверждении  своего проживания в
|           |                 |                       |                     | |Российской Федерации.
|-----------+-----------------+-----------------------+---------------------|  Уведомление принял________________________________
|           |                 |                       |                     | |                   (должность, фамилия, инициалы
+---------------------------------------------------------------------------+  __________________________________________________
                                                                              |уполномоченного должностного лица территориального
 3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного   __________________________________________________
 года со дня получения  разрешения  на  временное  проживание  или   вида на  |   органа ФМС России или работника организации
 жительство (ненужное зачеркнуть)                                              _________________________________________________.
                                                                              |           федеральной почтовой связи)
+---------------------------------------------------------------------------N  "___"_______200_г.     __________________________
|     Государство выезда      |               Срок пребывания               | |                      (подпись должностного лица,
|-----------------------------+---------------------------------------------|                           принявшего уведомление)
|                             |                                             | |
|-----------------------------+---------------------------------------------|
|                             |                                             | |
|-----------------------------+---------------------------------------------|
|                             |                                             | |
+---------------------------------------------------------------------------+
                                                                              |

     Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

                                |
                                |
                                |  4) размер и источники дохода за  очередной  год  со  дня  получения   вида на
                                |  жительство  (заполняется  только  иностранным  гражданином  или     лицом без
                                |  гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации)
                                | +-----------------------------------------------------------------------------N
                                | |    Подтверждаемый источник дохода    |            Размер дохода             |
                                | |--------------------------------------+--------------------------------------|
                                | |                                      |                                      |
                                | |--------------------------------------+--------------------------------------|
                                | |                                      |                                      |
                                | |--------------------------------------+--------------------------------------|
                                | |                                      |                                      |
                                | |--------------------------------------+--------------------------------------|
                                | |                                      |                                      |
                                | |--------------------------------------+--------------------------------------|
                                | |                                      |                                      |
                                | +-----------------------------------------------------------------------------+
                                |
                                |  Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
                                |  1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина  и  признаваемый
                                |  Российской          Федерацией           в           этом           качестве,
                                |  ____________________________________________________________________________
                                |              (наименование документа, номер, серия (при наличии),
                                |  ____________________________________________________________________________;
                                |                            дата выдачи и кем выдан)
                                |  2) разрешение на временное проживание ______________________________________;
                                |                                      (номер, серия, дата выдачи и кем выдано)
                                |  3) вид на жительство _______________________________________________________;
                                |                               (номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
                                |  4) документы об  источниках  дохода,  прилагаемые  к  настоящему  уведомлению
                                |  (заполняется  только  иностранным  гражданином  или  лицом  без  гражданства,
                                |  временно         проживающим         в         Российской         Федерации):
                                |  _____________________________________________________________________________
                                |    (наименование документов, номера, серии (при наличии),  даты выдачи и кем
                                |                                     выданы)
                                |  ____________________________________________________________________________.
                                |
                                |  _________________________________      _____________________________________
                                |  (подпись иностранного гражданина         (инициалы, фамилия иностранного
                                |     или лица без гражданства)           гражданина или лица без гражданства)
                                |
                                |
                                |  Уведомление принял__________________________________________________________
                                |                    (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного
                                |  ____________________________________________________________________________
                                |                         лица территориального органа  ФМС России
                                |  ____________________________________________________________________________.
                                |                   или работника организации федеральной почтовой связи)
                                |
                                |  "___"_______________200_г.                _________________________________
                                |                                                (подпись должностного лица,
                                |                                                  принявшего уведомление)
                                |