Приложение N 1
                                                     к приказу Минфина РФ
                                             от 19 декабря 2006 г. N 177н
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------N
|  |           |  |              +-----------------------------------N                                   |   |
|--+ штрих-код +--+          ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                                   |   |
|    52016011                    +-----------------------------------+                                   |   |
|                                +--------------------------N      +--------N                            |   |
|                            КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Стр. | 0| 0| 1|                            |   |
|                                +--------------------------+      +--------+                            |   |
|                                                                                  Форма по КНД 1152016  |   |
|                                                                                                        |   |
|                                  Налоговая декларация                                                  |   |
|          по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности                         |   |
|                                                                                                        |   |
|Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)                      |   |
|Налоговый период - квартал, указывается - 3                                                             |   |
|                                                                                                        |   |
|       Вид +--N +--N          Налоговый +--N       N квартала +--N        Отчетный год +-----------N    |   |
| документа |  |/|  |             период |  |                  |  |                     |  |  |  |  |    |   |
|           +--+ +--+                    +--+                  +--+                     +-----------+    |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                           +-----------N|   |
| Представляется в ____________________________________________________________________ Код |  |  |  |  ||   |
|                                  (наименование налогового органа)                         +-----------+|   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
| _____________________________________________________________________________________________________  |   |
|      (полное наименование организации / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                +-----N +-----N +-----N                 |   |
|Код вида экономической деятельности согласно Общероссийскому    |  |  |.|  |  |.|  |  |                 |   |
|классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)         +-----+ +-----+ +-----+                 |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|Номер контактного телефона налогоплательщика ____________________________________________               |   |
|                                                                                                        |   |
|                   +--------N                                              +--------N                   |   |
|Данная декларация  |  |  |  | страницах       с приложением подтверждающих |  |  |  | листах            |   |
|составлена на      |  |  |  |                 документов или их копий на   |  |  |  |                   |   |
|                   +--------+                                              +--------+                   |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------ |   |
|Достоверность и полноту сведений,             |Заполняется работником налогового органа                 |   |
|указанных в настоящей декларации, подтверждаю:|                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|Для организации                               |                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|Руководитель _________________________________|Сведения о представлении налоговой декларации            |   |
|          (фамилия, имя, отчество (полностью))|Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)|   |
|                                              |      +--N           +--N                         +--N   |   |
|                                              |лично |  |  по почте |  | по телекоммуникационным |  |   |   |
|                         +---N+---N+-------N  |      +--+           +--+           каналам связи +--+   |   |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |                                                         |   |
|           М.П.          +---++---++-------+  |        +--------N                                       |   |
|                                              |на      |  |  |  |     страницах                         |   |
|                                              |        +--------+                                       |   |
|                                              |                                                         |   |
|Для индивидуального предпринимателя           |                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|                         +---N+---N+-------N  |                              +-----N                    |   |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |с приложением подтверждающих  | | | | листах             |   |
|                         +---++---++-------+  |документов или их копий на    +-----+                    |   |
|                                              |                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|Представитель налогоплательщика_______________|                                                         |   |
|          (фамилия, имя, отчество (полностью))|                                                         |   |
|                                              |                                                         |   |
|                         +---N+---N+-------N  |                     +---N +---N +-------N               |   |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |Дата представления   | | | | | | | | | | |               |   |
|          М.П.           +---++---++-------+  |декларации           +---+ +---+ +-------+               |   |
|                                              |                       +--------------------------------N|   |
|                                              |Зарегистрирована за    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||   |
|______________________________________________|N                      +--------------------------------+|   |
|  (наименование документа, подтверждающего    |                                                         |   |
|______________________________________________|                                                         |   |
|         полномочия представителя)            | ________________________        __________________      |   |
|--N                                           |     Фамилия, И. О.                   Подпись            |+--|
|  |                                           |                                                         ||  |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------N
|  |           |  |              +-----------------------------------N                                   |   |
|--+ штрих-код +--+          ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                                   |   |
|    52016028                    +-----------------------------------+                                   |   |
|                                +--------------------------N      +--------N                            |   |
|                            КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Стр. |  |  |  |                            |   |
|                                +--------------------------+      +--------+                            |   |
|                                                                                   Форма по КНД 1152016 |   |
|                                                                                           Раздел 00001 |   |
|                                                                                                        |   |
|              Раздел 1. Сумма единого налога на вмененный доход для отдельных видов                     |   |
|               деятельности, подлежащая уплате в бюджет по данным налогоплательщика                     |   |
|                                                                                                        |   |
|           Показатели               Код                   Значения показателей                          |   |
|                                  строки                                                                |   |
|                                          +-----------------------------------------------------------N |   |
|Код бюджетной классификации         010   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |   |
|                                          +-----------------------------------------------------------+ |   |
|                                          +--------------------------------N                            |   |
|Код по ОКАТО                        020   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                            |   |
|                                          +--------------------------------+                            |   |
|                                                                                                        |   |
|Сумма единого налога,                                                                                   |   |
|подлежащая уплате в бюджет за             +--------------------------------------------N                |   |
|налоговый период (руб.)             030   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                |   |
|                                          +--------------------------------------------+                |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                          +--------------------------------N                            |   |
|Код по ОКАТО                        020   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                            |   |
|                                          +--------------------------------+                            |   |
|                                                                                                        |   |
|Сумма единого налога,                                                                                   |   |
|подлежащая уплате в бюджет за             +--------------------------------------------N                |   |
|налоговый период (руб.)             030   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                |   |
|                                          +--------------------------------------------+                |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                          +--------------------------------N                            |   |
|Код по ОКАТО                        020   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                            |   |
|                                          +--------------------------------+                            |   |
|                                                                                                        |   |
|Сумма единого налога,                                                                                   |   |
|подлежащая уплате в бюджет за             +--------------------------------------------N                |   |
|налоговый период (руб.)             030   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                |   |
|                                          +--------------------------------------------+                |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                          +--------------------------------N                            |   |
|Код по ОКАТО                        020   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                            |   |
|                                          +--------------------------------+                            |   |
|                                                                                                        |   |
|Сумма единого налога,                                                                                   |   |
|подлежащая уплате в бюджет за             +--------------------------------------------N                |   |
|налоговый период (руб.)             030   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                |   |
|                                          +--------------------------------------------+                |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:                            |   |
|                                                                                                        |   |
|Руководитель организации                                                                                |   |
|                                                                   +-----N  +-----N  +-----------N      |   |
|                               ___________________________   Дата  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |      |   |
|                                       Подпись                     +-----+  +-----+  +-----------+      |   |
|                                                                                                        |   |
|Индивидуальный предприниматель                                                                          |   |
|                                                                   +-----N  +-----N  +-----------N      |   |
|                               ___________________________   Дата  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |      |   |
|                                       Подпись                     +-----+  +-----+  +-----------+      |   |
|                                                                                                        |   |
|Представитель налогоплательщика                                                                         |   |
|                                                                   +-----N  +-----N  +-----------N      |   |
|                               ___________________________   Дата  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |      |   |
|                                       Подпись                     +-----+  +-----+  +-----------+      |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|                                                                                                        |   |
|--N                                                                                                     |+--|
|  |                                                                                                     ||  |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+